Информированное согласие законного представителя на психологическое консультирование несовершеннолетнего

1Сведения о несовершеннолетнем и законном представителе

Заполняется в бланке согласия (его можно скачать на этой странице).

2Согласие на психологическое консультирование

2.1.Я, как законный представитель несовершеннолетнего, добровольно соглашаюсь на проведение психологического консультирования указанного выше ребёнка (подростка) психологом Светланой Похилько.

2.2.Я понимаю, что психологическое консультирование направлено на психологическую поддержку, исследование эмоционального состояния, переживаний, поведения, отношений, трудностей адаптации, самооценки, тревоги, кризисных и иных психологических запросов.

2.3.Психологическое консультирование в рамках частной немедицинской психологической практики не является медицинской услугой, не заменяет медицинскую диагностику и лечение и не предполагает назначения, отмены или изменения лекарственной терапии.

2.4.При наличии оснований психолог может рекомендовать обращение к врачу или другому профильному специалисту.

3Участие и мнение ребёнка

3.1.Согласие законного представителя не означает, что ребёнок является пассивным объектом психологической работы. Психолог учитывает его возраст, уровень зрелости, состояние, способность понимать происходящее и выражать своё мнение.

3.2.До начала и в ходе работы ребёнку в доступной форме объясняется, кто такой психолог, что происходит на встречах, что он может задавать вопросы, говорить о дискомфорте и сообщать, если не хочет выполнять конкретное упражнение.

3.3.Принуждение ребёнка к откровенности против его воли не является целью психологической работы. Если ребёнок устойчиво отказывается от контакта, психолог обсуждает с законным представителем возможный дальнейший формат помощи.

3.4.Для подростков особенно важно сочетать участие законного представителя с уважением к развивающейся самостоятельности и личным границам несовершеннолетнего.

4Конфиденциальность ребёнка и информация для родителей

4.1.Содержание индивидуальных консультаций с ребёнком (подростком) является конфиденциальным профессиональным материалом. Для формирования доверия психолог не предоставляет законному представителю дословный пересказ каждой встречи и не передаёт автоматически все личные высказывания несовершеннолетнего.

4.2.Законному представителю может предоставляться информация, необходимая для понимания общего направления работы, динамики, рекомендаций по взаимодействию с ребёнком и факторов, существенно влияющих на его благополучие.

4.3.До начала работы психолог по возможности обсуждает с ребёнком и законным представителем границы конфиденциальности понятным для обеих сторон способом.

4.4.Конфиденциальность не является абсолютной. При наличии сведений о непосредственной угрозе жизни или серьёзной опасности для ребёнка либо других лиц, а также в иных случаях, когда раскрытие или предоставление информации требуется законодательством Российской Федерации, психолог действует в пределах применимых правовых требований и с приоритетом безопасности.

4.5.Если возникает необходимость сообщить законному представителю чувствительную информацию в интересах безопасности ребёнка, психолог по возможности заранее объясняет несовершеннолетнему, почему такая информация не может оставаться только между ним и психологом.

5Роль законного представителя

5.1.Законный представитель сообщает психологу сведения, которые могут иметь существенное значение для безопасной работы: значимые заболевания и состояния, наблюдение у профильных специалистов, приём назначенных препаратов, выраженные кризисные состояния и иные обстоятельства, если они относятся к запросу и безопасности ребёнка.

5.2.Законный представитель обязуется не требовать от ребёнка подробного отчёта о содержании каждой консультации и не использовать факт обращения к психологу как способ наказания, контроля или давления.

5.3.Психолог может предложить отдельные встречи с родителем (законным представителем), если семейная ситуация и запрос ребёнка требуют изменения способов взаимодействия взрослых с несовершеннолетним.

5.4.Психолог не выступает представителем одного родителя в конфликте со вторым родителем и не использует терапевтические отношения с ребёнком для давления на участников семейного спора.

6Возможности и ограничения консультирования

6.1.Психолог не гарантирует конкретный результат, изменение поведения ребёнка за установленное количество встреч, повышение успеваемости, прекращение семейных конфликтов или исчезновение симптомов.

6.2.В ходе психологической работы ребёнок может соприкасаться со сложными чувствами и воспоминаниями. Темп и методы работы выбираются с учётом возраста, состояния и индивидуальных особенностей несовершеннолетнего.

6.3.При признаках состояния, требующего медицинской, психиатрической, неврологической или иной специализированной помощи, психолог рекомендует законному представителю обратиться к соответствующему специалисту.

6.4.Плановая психологическая консультация, включая онлайн-формат, не является экстренной службой.

7Онлайн-консультирование

7.1.При дистанционной работе законный представитель по возможности обеспечивает ребёнку безопасное и достаточно приватное место для консультации.

7.2.Присутствие родителя или другого лица во время индивидуальной встречи заранее согласовывается с психологом и учитывает возраст ребёнка, цель консультации и его интересы.

7.3.Запись аудио или видео консультации любой стороной допускается только после предварительного согласования.

8Кризисные состояния и безопасность

8.1.При выявлении признаков непосредственной угрозы жизни, риска причинения серьёзного вреда себе или другим, насилия либо иной опасной ситуации психолог ориентируется прежде всего на безопасность несовершеннолетнего.

8.2.В зависимости от ситуации психолог может рекомендовать законному представителю незамедлительно обратиться за экстренной медицинской, психиатрической или иной профильной помощью.

8.3.Если ситуация требует действий, предусмотренных законодательством Российской Федерации, психолог действует в установленных законом пределах.

9Организационные условия и прекращение работы

9.1.Продолжительность, стоимость, порядок оплаты, отмены и переноса консультаций регулируются отдельными «Правилами проведения консультаций» и договорённостями с законным представителем.

9.2.Законный представитель вправе отказаться от дальнейшего оказания платных услуг с учётом положений законодательства Российской Федерации о возмездном оказании услуг и защите прав потребителей.

9.3.Психолог вправе предложить изменение формата или завершение работы, если запрос выходит за пределы компетенции, отсутствуют условия для безопасной и профессиональной помощи либо необходим другой специалист.

9.4.Если это не противоречит интересам и безопасности ребёнка, завершение работы желательно обсудить с ним и законным представителем.

10Персональные данные

10.1.Настоящее информированное согласие на психологическое консультирование не заменяет согласие на обработку персональных данных.

10.2.Обработка персональных данных несовершеннолетнего и законного представителя осуществляется при наличии соответствующего правового основания и с соблюдением Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных». Необходимое согласие на обработку персональных данных оформляется отдельно.

10.3.Сведения о здоровье относятся к специальным категориям персональных данных и требуют особенно внимательного соблюдения установленных законом условий обработки.

11Подтверждение законного представителя

Подписывая (подтверждая) настоящее согласие, я подтверждаю, что:

• являюсь законным представителем указанного несовершеннолетнего и вправе действовать в соответствующем качестве;
• получил(а) понятную информацию о характере, целях, возможностях и ограничениях психологического консультирования;
• понимаю принцип конфиденциальности ребёнка и границы информации, предоставляемой законному представителю;
• понимаю, что безопасность несовершеннолетнего может потребовать от психолога действий, выходящих за обычные границы конфиденциальности, в случаях и пределах, установленных законом;
• имел(а) возможность задать психологу вопросы до начала работы;
• добровольно даю согласие на психологическое консультирование несовершеннолетнего.

Дополнительно для подростка (рекомендуемый блок)

Мне объяснили понятным для меня языком, зачем проходят встречи с психологом, что я могу задавать вопросы, говорить о том, что мне некомфортно, и что содержание встреч не пересказывается родителям дословно. Я понимаю, что если психолог увидит серьёзную угрозу моей жизни или безопасности, ему может понадобиться обратиться за помощью к взрослым или другим специалистам.